Qué hacer cuando su seguro no cubre su medicamento

Una receta denegada no es el fin del camino. Autorizaciones previas, apelaciones, alternativas terapéuticas y otras opciones pueden conseguirle cobertura — o ahorrarle dinero fuera del seguro.

Entrega su receta, el farmacéutico pasa su seguro, y la respuesta regresa: no cubierto. Es frustrante, a veces aterrador si necesita el medicamento con urgencia, y más común de lo que pensaría. Pero una denegación no es el fin del camino. Esto es lo que debe hacer, paso a paso.

Paso 1: Averigüe por qué

Pregunte al farmacéutico la razón específica por la que el reclamo fue denegado. Las razones comunes incluyen que el medicamento no está en el formulario de su plan, se requiere autorización previa (el asegurador quiere que su médico justifique la receta), se requiere terapia escalonada (el plan requiere que primero pruebe un medicamento más barato), se excedieron los límites de cantidad, y la receta fue escrita para un uso que el plan no cubre.

La razón importa porque cada una tiene una solución diferente.

Paso 2: Autorización previa

Si su plan requiere autorización previa (PA), su médico necesita enviar una solicitud a la compañía de seguros explicando por qué usted necesita este medicamento específico. El consultorio del médico se encarga de esto — su papel es asegurarse de que realmente lo hagan rápidamente. Llame al consultorio, explique la situación y pregunte cuándo enviarán la PA. La mayoría de las PA se deciden dentro de 24 a 72 horas, y las solicitudes urgentes a veces pueden acelerarse para el mismo día.

Las autorizaciones previas se aprueban más a menudo de lo que la gente supone. Si su médico tiene una razón clínica legítima para la receta, la PA generalmente se aprueba.

Paso 3: Apele una denegación

Si la autorización previa es denegada, tiene el derecho de apelar. Su plan debe proporcionar una explicación escrita de la denegación e instrucciones sobre cómo apelar. Su médico necesitará escribir una carta explicando la necesidad médica — por qué las alternativas no funcionarán para su situación específica, por qué se requiere este medicamento.

Las apelaciones de primer nivel son revisadas por el asegurador. Si eso falla, puede solicitar una revisión externa por un tercero independiente. Para planes de Medicare, existe un proceso de apelación de múltiples niveles con cronogramas específicos que el plan debe seguir.

Paso 4: Pregunte por alternativas

Mientras pelea la batalla de la cobertura, explore alternativas que funcionen hoy. Pregunte a su médico si un medicamento cubierto de la misma clase terapéutica funcionaría — a menudo hay una opción de Nivel 1 o Nivel 2 que trata la misma condición. Verifique el precio en efectivo con una tarjeta de descuento — para muchos genéricos, el precio de GoodRx o SingleCare es más bajo que cualquier copago del seguro. Y busque tarjetas de copago del fabricante o programas de asistencia al paciente, que pueden cubrir el costo independientemente del estado del seguro.

Paso 5: Compare planes en la inscripción abierta

Si su plan actual consistentemente no cubre los medicamentos que necesita, la solución a largo plazo es cambiar de plan durante la Inscripción Abierta. Compare los formularios de los planes disponibles usando su lista específica de medicamentos. Un plan con primas ligeramente más altas pero cobertura de Nivel 1 para sus medicamentos podría ahorrarle cientos de dólares netos al año.