¿Qué Es un Formulario y Por Qué Afecta el Costo de Sus Medicamentos?

El formulario de su compañía de seguros decide cuánto paga por cada receta. Entender cómo funciona puede ahorrarle cientos de dólares al año.

Todo plan de seguro — comercial, Medicare Parte D, Medicaid, patrocinado por el empleador — mantiene un formulario: una lista de medicamentos que el plan cubre y cuánto pagará usted por cada uno. Si su medicamento está en el formulario, paga un copago. Si no lo está, podría pagar el precio completo. Y el nivel en el que se encuentra su medicamento determina si ese copago es de $5 o de $75.

La mayoría de los pacientes nunca revisan su formulario. Eso es un error, porque es el factor más importante en lo que paga en el mostrador de la farmacia.

Cómo Funcionan los Niveles

Los formularios organizan los medicamentos en niveles, y cada nivel tiene un costo compartido diferente. Un plan típico tiene de cuatro a seis niveles. El Nivel 1 son genéricos preferidos — el copago más bajo, generalmente de $0 a $10. El Nivel 2 son genéricos no preferidos o medicamentos de marca preferidos, con copagos de alrededor de $15 a $40. El Nivel 3 son medicamentos de marca no preferidos, donde los copagos saltan a $50 a $100 o un porcentaje de coseguro. Y los niveles de especialidad cubren biológicos de alto costo y medicamentos especializados, frecuentemente con coseguro del 25% al 33% y topes anuales.

El punto clave: dos medicamentos que tratan la misma condición — digamos, dos medicamentos diferentes para la presión arterial — pueden estar en niveles distintos. Uno podría costarle $5. El otro podría costar $60. Ambos funcionan bien clínicamente. La diferencia es puramente sobre cuál medicamento obtuvo un mejor precio negociado por el plan de seguro.

Cómo Revisar Su Formulario

El formulario de su plan está disponible en el sitio web de su aseguradora — busque "lista de medicamentos", "formulario" o "medicamentos cubiertos" en la sección de farmacia. También puede llamar al número que aparece en el reverso de su tarjeta de seguro y preguntar en qué nivel se encuentra su medicamento. Los beneficiarios de Medicare pueden usar el Buscador de Planes de Medicare en Medicare.gov para comparar formularios entre planes durante la Inscripción Abierta.

Revise su formulario antes de surtir una receta nueva. Si su médico le receta un medicamento de Nivel 3 y existe un equivalente terapéutico de Nivel 1, podría ahorrarse $50 al mes pidiéndole a su médico que haga el cambio.

Cuando Su Medicamento No Está en el Formulario

Si su medicamento no está cubierto, tiene opciones. Su médico puede enviar una autorización previa — una solicitud formal explicando por qué necesita ese medicamento específico. Usted o su médico pueden presentar una solicitud de excepción al formulario si hay una razón médica por la cual las alternativas cubiertas no funcionan. Puede preguntarle a su médico sobre cambiar a una alternativa cubierta en la misma clase de medicamento. O puede comparar el precio en efectivo (usando RxGator) contra su costo de bolsillo — a veces pagar en efectivo con una tarjeta de descuento es más barato que pelear contra el formulario.

Los Formularios Cambian

Las aseguradoras actualizan sus formularios al menos una vez al año, y a veces a mitad de año. Un medicamento que estaba en el Nivel 1 el año pasado podría pasar al Nivel 2 o eliminarse por completo. Por eso vale la pena revisar su formulario anualmente — especialmente durante la Inscripción Abierta — y comparar planes según los medicamentos específicos que toma. Un plan con una prima mensual más baja podría costarle más en total si coloca sus medicamentos en niveles más altos.