Cómo Usar la Brecha de Cobertura de Medicare a Su Favor

La brecha de cobertura afecta a millones de personas mayores cada año. Aprenda cómo planificar, reducir sus costos dentro de ella y salir de ella más rápido.

Si usted tiene Medicare Parte D, la "brecha de cobertura" — conocida en inglés como el "donut hole" — es la fase en la que sus costos de medicamentos de bolsillo aumentan considerablemente después de que usted y su plan hayan gastado un monto combinado en medicamentos cubiertos. Toma por sorpresa a millones de personas mayores cada año, y saber navegarla bien puede significar un ahorro de cientos o incluso miles de dólares.

Cómo Funciona la Brecha de Cobertura

Medicare Parte D tiene cuatro fases de costos. En la fase de deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos hasta cumplir con el deducible anual de su plan (hasta $590 en 2026). En la fase de cobertura inicial, usted paga un copago o coseguro y su plan paga el resto — esta es la fase "normal" a la que la mayoría de las personas están acostumbradas. Luego viene la brecha de cobertura: una vez que los costos totales de medicamentos (lo que usted y su plan pagaron combinados) alcanzan cierto umbral, usted entra en la brecha. En 2026, gracias a la Ley de Reducción de la Inflación, la brecha ha sido reestructurada para que los beneficiarios de Medicare paguen considerablemente menos de lo que pagaban antes durante esta fase.

La fase final es la cobertura catastrófica. Una vez que su gasto total de bolsillo alcanza el tope anual (que la Ley de Reducción de la Inflación fijó en $2,000 a partir de 2025), usted paga $0 por medicamentos cubiertos durante el resto del año.

Estrategias para Reducir Costos en la Brecha

Pregunte a su médico sobre alternativas genéricas. Si usted toma un medicamento de marca que lo está empujando hacia la brecha de cobertura más rápido, es posible que exista un equivalente genérico o una alternativa terapéutica en un nivel de costo más bajo. Incluso cambiar un solo medicamento de marca costoso por un genérico puede desacelerar su avance a través de las fases de cobertura.

Aproveche los programas de ahorro de los fabricantes. Muchos fabricantes de medicamentos de marca ofrecen tarjetas de copago o programas de asistencia al paciente. Eli Lilly, por ejemplo, ofrece tarjetas de ahorro para Jardiance y otros medicamentos para la diabetes. Estas contribuciones de los fabricantes pueden reducir lo que usted paga — aunque las reglas sobre cómo se contabilizan para su total de gastos de bolsillo varían.

Compare planes de la Parte D cada año. Durante el Período de Inscripción Abierta de Medicare (del 15 de octubre al 7 de diciembre), use el buscador de planes de Medicare.gov para comparar opciones basándose en los medicamentos específicos que usted toma. Un plan que cuesta $5 más al mes en primas pero que coloca su medicamento costoso en un nivel más bajo podría ahorrarle cientos de dólares a lo largo del año.

Considere Extra Help (Subsidio para Personas de Bajos Ingresos). Si sus ingresos y recursos están por debajo de ciertos límites, usted podría calificar para Extra Help, que cubre la mayoría de los costos de la Parte D incluyendo primas, deducibles y copagos. Aproximadamente 2 millones de personas elegibles no solicitan este beneficio — consulte Medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE.

Uso de Programas de Descuento Junto con Medicare

Hay algo que muchas personas mayores no saben: usted puede usar programas como Amazon RxPass, Cost Plus Drugs o la lista de $4 de Walmart para medicamentos que están fuera de su cobertura de la Parte D. No tiene la obligación de procesar cada receta a través de Medicare. Para genéricos baratos donde el copago de la Parte D es más alto que el precio en efectivo, pagar de su bolsillo a través de estos programas puede ahorrarle dinero y desacelerar su avance hacia la brecha de cobertura.

La desventaja: las compras hechas fuera de su plan de la Parte D no cuentan para su deducible ni para el tope de $2,000 en gastos de bolsillo. Para genéricos económicos esto generalmente no importa, pero para medicamentos costosos, usted querrá que esos costos cuenten para alcanzar el tope.

Planifique con Anticipación

El mejor momento para planificar la brecha de cobertura es antes de entrar en ella. En enero, siéntese con su lista de medicamentos y el formulario de su plan. Sume el costo anual estimado. Si es probable que entre en la brecha, adelante su planificación: explore alternativas genéricas, solicite programas de fabricantes y compare planes de la Parte D antes del próximo período de inscripción. Un farmacéutico o un consejero del Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP) pueden ayudarle — ambos servicios son gratuitos.